上海浦東機場全貨機起火報廢原因查明:貨主貨代瞞報托運的消毒片自燃

2023-01-09 19:37:00華運官網(wǎng)

據(jù)上游新聞報道,2020年7月22日,埃塞俄比亞航空公司(以下簡稱埃塞航空)一架執(zhí)行國際貨運航班的波音777全貨機,在上海浦東機場306號機位完成貨物裝載、機門關(guān)閉等待離港時,貨機機組發(fā)現(xiàn)貨艙出現(xiàn)火警,主貨艙出現(xiàn)了可見煙霧并出現(xiàn)明火,隨后機組在地面宣布了航空器最高遇險信號“MAYDAY”。經(jīng)過近三小時的撲救,這架編號為ET-ARH的波音777F全貨機明火才被撲滅,相關(guān)消息在當(dāng)天成為各大媒體關(guān)注焦點。


2023年1月7日,上游新聞記者獲得的這起航空事故調(diào)查報告顯示,埃塞航空貨機貨艙起火的原因并非早前輿論猜想的航空器電器故障、含鋰電池貨物起火等情況,官方認定最大可能的起火原因為:主貨艙中裝載的二氧化氯消毒片劑在高溫、潮濕環(huán)境中自燃引發(fā)火災(zāi),直接導(dǎo)致了這架市場均價約23億人民幣的全貨機報廢。


上海浦東機場全貨機起火報廢原因查明:貨主貨代瞞報托運的消毒片自燃
▲埃塞航飛機機身嚴重受損。圖片來源/上游新聞,受訪者供圖


▎價值23億元的飛機起飛前起火


美國波音公司推出的777-200機型是波音777家族中第一個機型,首架機在1990年發(fā)布。埃塞俄比亞航空這架B777-200LR是波音777-200的遠程機型,2006年投入使用時是當(dāng)時世界上航程最長的客機,航程達到了17500多公里,能夠連續(xù)飛行18小時。按照阿聯(lián)酋航空與波音公司近年一筆訂單的價格計算,單架波音777-200LR貨機的價格為3.4億美元,約合人民幣23億元。


2020年7月22日,埃塞航空公司的波音B777-200LR全貨機ET-ARH在執(zhí)行了比利時布魯塞爾至上海浦東的貨運航班后,??吭谄謻|機場306號機位。飛機在過站短停期間,完成卸貨及裝貨工作并更換了5名機組人員后,準備執(zhí)行下一段ET3739航班從上海浦東經(jīng)重慶飛往埃塞俄比亞首都亞的斯亞貝巴,航班預(yù)計將在北京時間當(dāng)天14點30分起飛。因為貨物裝載的關(guān)系,ET3739航班在當(dāng)天15點左右才完成裝機并關(guān)閉貨艙門,飛機上裝載了從全國各地匯集而來的貨物69.3噸,準備通過這架飛機運往非洲、南美洲等地,貨物在裝載過程中沒有出現(xiàn)異常。


當(dāng)天15點14分04秒,險情開始出現(xiàn),ET3739機組用英文向浦東機場放行頻率報告了飛機主貨艙出現(xiàn)了火警,需要消防車輛。5分鐘后的15點19分,機組再次聯(lián)系了地面管制,催促消防車盡速到來。15點21分32秒,埃塞航空ET3739航班機組在浦東機場地面發(fā)出了民用航空器遇險的最高等級呼救信號“MAYDAY”,稱飛機出現(xiàn)起火需要消防救援。15點25分,浦東機場消防車到達306機位,但消防報告現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)冒煙和明火。飛機左前登機門和貨艙門隨后相繼被打開,機組也陸續(xù)撤離飛機,15點35分飛機主貨艙出現(xiàn)明火,現(xiàn)場的消防車開始出水滅火。


埃塞航空此次貨機起火救援中,不僅浦東機場消防參與了滅火救援工作,上海市消防救援總隊接警后先后調(diào)派總隊、浦東支隊全勤指揮部以及川沙、祝橋、申江、川展、金橋、龍陽等20個消防站,各類作戰(zhàn)、指揮、通信等執(zhí)勤車輛38輛、200余名消防指戰(zhàn)員應(yīng)援處置。三小時后的18點14分,現(xiàn)場火情才得到控制。


上游新聞記者注意到,整個救援期間,繁忙的上海浦東機場在16點40分宣布關(guān)閉,近兩個小時后的18點30分才全部恢復(fù)運行,事件造成本場16個進港航班備降,34個航班延誤。


上海浦東機場全貨機起火報廢原因查明:貨主貨代瞞報托運的消毒片自燃
▲燃燒中的埃塞航貨機。圖片來源/央視新聞


▎飛機故障、鋰電池起火等原因被排除


現(xiàn)場應(yīng)急處置結(jié)束以后,埃塞航空貨機起火事件隨即轉(zhuǎn)入了事故調(diào)查階段。根據(jù)中國民航局的授權(quán),民航華東局等負責(zé)了此事的具體調(diào)查。調(diào)查組現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn),飛機過火區(qū)域僅限于埃塞航空B777-200LR/ET-ARH號機,機身上半部多處燒穿,主貨艙內(nèi)部嚴重?zé)龘p。下半部機身主體結(jié)構(gòu)及設(shè)備有過煙情況,雖外觀保持完好,但可能存在熱損傷。飛機外側(cè)機翼區(qū)域、發(fā)動機區(qū)域、起落架區(qū)域等機身部位均未見明顯過火、過煙痕跡。


調(diào)查中,調(diào)查組首先對起火的波音777-200LR全貨機ET-ARH進行了調(diào)查,截至事發(fā)時這架2014年9月出廠的貨機,共完成了4286次飛行起落,總飛行時間為26740小時,航班起飛前埃塞航空的隨機機務(wù)人員完成了飛機的短停檢查,結(jié)果正常沒有保留故障,飛機事發(fā)前約一個月完成的定期檢查均正常。事發(fā)當(dāng)天浦東機場現(xiàn)場視頻監(jiān)控顯示,從主貨艙報火警至主貨艙門開啟有濃煙冒出期間,機身相關(guān)部件沒有煙霧溢出。機組人員也反映,除煙霧報警外未發(fā)現(xiàn)有其它警告或故障信息,飛機自身故障引發(fā)自燃的懷疑被排除。


上游新聞記者注意到,近年來國內(nèi)外曾發(fā)生過多起鋰電池自燃導(dǎo)致航空器發(fā)生火警的情況,埃塞航空起火事件發(fā)生之后,也有部分輿論質(zhì)疑是否是因為貨機搭載的含有鋰電池貨物發(fā)生了自燃。調(diào)查組調(diào)查貨物裝載情況時,貨運倉單信息顯示,埃塞航空起火客機上共載有貨物近70噸,主要裝載了口罩、體溫計、防護服等防疫物資,其中4票貨物含有鋰電池電子產(chǎn)品,沒有申報其他危險品貨物。


調(diào)查組發(fā)現(xiàn),4票含有鋰電池的貨物分別為收款機、網(wǎng)孔式霧化器、車載式硬盤錄像設(shè)備和潔面儀。經(jīng)現(xiàn)場勘驗,事發(fā)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的50個網(wǎng)孔式霧化器、15臺海信收款機,與運單的品名、數(shù)量、位置一致。工作人員對每臺設(shè)備逐一檢查后也發(fā)現(xiàn),網(wǎng)孔式霧化器基本完好,僅部分外包裝塑料盒熔融;15臺海信收款機中僅2臺燒損較為嚴重,經(jīng)拆解金屬外殼受熱變色呈外重內(nèi)輕,內(nèi)部電路板基本完好,鋰電池相關(guān)物品等起火均確認為外火所致,鋰電池起火導(dǎo)致飛機自燃的懷疑被排除。


調(diào)查組的目光再次回到了現(xiàn)場上,首先需要解決的問題是飛機起火位置的認定。現(xiàn)場勘查顯示,飛機主貨艙PR位的貨物燒損塌落最為嚴重,該位置對應(yīng)的機身殼體結(jié)構(gòu)燃燒位置最低,機尾壓力隔框燃燒痕跡、APU饋線燒損缺失位置均指向PR位置起火。調(diào)查人員結(jié)合監(jiān)控視頻蒙皮最早變色部位和貨艙煙霧探測控制器顯示的最早故障區(qū)域,綜合判定起火點位于主貨艙右側(cè)PR位置處。


調(diào)查組進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn),PR位置裝載的貨物共包含6票,運單中記載的貨物包括了抗體檢測試劑盒、含有鋰電池的收款機、含有二氧化氯的納米緩釋潔凈材料、醫(yī)用面罩和花茶等。在排除了鋰電池收款機起火的懷疑之后,含有二氧化氯的納米緩釋潔凈材料成為了調(diào)查的重點。


▎二氧化氯納米緩釋材料從何而來?


上海浦東機場全貨機起火報廢原因查明:貨主貨代瞞報托運的消毒片自燃
▲報告認為最大起火原因是二氧化氯制品自燃。圖片來源/上游新聞,事故調(diào)查報告


上游新聞記者獲得的材料顯示,含有二氧化氯的貨物由浙江某地的徐某購買并托運,貨物主要用于防疫消毒,在國內(nèi)采購后準備通過空運運往南美洲某國。2020年6月22日,貨主徐某與國內(nèi)的供應(yīng)商簽訂了二氧化氯消毒機和含有二氧化氯的消毒用品“消毒盾”購買合同,隨后委托他人支付了貨款,約定該票貨物以快遞方式發(fā)送給收貨人。航空貨物運輸統(tǒng)計顯示,涉及二氧化氯的貨物共96箱,包括了共10000小包消毒粉劑及100袋二氧化氯消毒片劑的混合包裝等。


貨主提供的上海化工研究院作出的貨物鑒定證書顯示,涉事的納米緩釋潔凈材料(含1%二氧化氯吸附于納米材料上)為“非限制性貨物”,納米緩釋潔凈材料(粉末顆粒)為“危險品”,危險性為“氧化劑(主),腐蝕性(次)”。


調(diào)查組在確認了起火部位、起火點等信息之后,運用排除法對人為破壞、夾帶火種、鋰電池起火、航空器電氣起火等方面進行了調(diào)查,排除了以上起火原因后根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場航空器燃燒殘骸狀態(tài),對起火點位置裝載的貨物進行了排查,對可疑貨物進行了實驗驗證,確定了起火物品為二氧化氯消毒片劑。


用于防疫消毒的二氧化氯片劑,為何又會在飛機貨艙中起火燃燒?調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),浦東機場的氣象資料顯示,事發(fā)當(dāng)天上海的氣溫最高超過34度,國內(nèi)航空貨站普遍使用露天堆放方式,經(jīng)實驗顯示,貨物累積的貨板內(nèi)部最高環(huán)境溫度可以達到近80度,起火點PR貨板處發(fā)現(xiàn)的二氧化氯消毒片劑在高溫、受潮的條件下,具有自燃危險性。


調(diào)查人員進行的根模擬實驗證實,在和2020年7月22日事發(fā)當(dāng)天相似的氣象條件下,堆垛內(nèi)部的溫度遠高于環(huán)境溫度,薄膜內(nèi)側(cè)會出現(xiàn)結(jié)露現(xiàn)象,同時因為散熱不利,具備發(fā)生自燃的充分條件。調(diào)查組判斷,這起貨運飛機地面起火的最大可能是由于機載的二氧化氯消毒片劑自燃引發(fā)火災(zāi)。


上海浦東機場全貨機起火報廢原因查明:貨主貨代瞞報托運的消毒片自燃
▲模擬實驗證實,堆放在露天的貨物堆垛內(nèi)部溫度最高可以達到80攝氏度。圖片來源/上游新聞,事故調(diào)查報告


▎物流托運瞞報多因素疊加終釀大禍


上游新聞記者梳理發(fā)現(xiàn),埃塞航空貨機上發(fā)生自燃的二氧化氯制品在托運前已經(jīng)被專業(yè)機構(gòu)鑒定為了“危險品”,但為何又暢通無阻送上飛機呢?


調(diào)查顯示,相關(guān)貨物在托運過程中,貨主向托運單位浙江捷通提供的貨物品名為“智能噴霧機、二氧化氯消毒盾、二氧化氯消毒劑、包裝袋和封口機”,捷通公司明知該票貨物包含的化工品對應(yīng)有兩份鑒定證書,鑒定結(jié)論分別為“非限制性貨物”和“危險品”,捷通公司與貨主方面經(jīng)辦人王某溝通后,決定僅采用鑒定結(jié)論為“非限制性貨物”的樣品名稱“納米緩釋潔凈材料(含1%二氧化氯吸附于納米材料上)”開展后續(xù)委托業(yè)務(wù),僅申報了貨物品名為“納米緩釋潔凈材料(含1%二氧化氯吸附于納米材料上)”,未如實申報貨物中實際包含的危險品消毒粉劑、二氧化氯消毒片劑等,“該行為涉嫌瞞報貨物品名,以非危險品品名托運危險品?!?/b>


調(diào)查組進一步發(fā)現(xiàn),最大可能發(fā)生自燃的相關(guān)二氧化氯制品在事發(fā)前兩天進行進場安檢時,安檢人員曾關(guān)注到了貨物中有疑似化工品的顆粒狀物質(zhì),據(jù)此也向開箱員發(fā)出了指令,要求核對化工品運輸文件。開箱安檢人員隨后對貨物外包裝嘜頭和運輸文件進行了核對,確認該件貨物品名和運輸文件一致,經(jīng)核對嘜頭、圖像、運輸文件一致后,安檢人員對該箱貨物放行。


對于浦東機場貨運安檢的工作是否涉及違規(guī),調(diào)查組回查了含有二氧化氯貨物通過X光機的圖像,圖像顯示相關(guān)可疑區(qū)域與納米緩釋潔凈材料《貨物運輸條件鑒定書》中“樣品外觀”一欄描述的顆粒狀吻合,機場貨物安檢的操作符合《民用航空安全檢查工作手冊》要求。


經(jīng)過完整、細致工作,調(diào)查組認定埃塞航空波音777貨機浦東機場起火事故中,最大可能的起火原因為主貨艙中裝載的二氧化氯消毒片劑在高溫、潮濕環(huán)境中自燃,引發(fā)火災(zāi)。沒有造成油箱爆炸、航空器解體以及人員傷亡等災(zāi)害性后果。此外,事件中還存在浦東機場機坪管制人員沒有將緊急狀態(tài)、貨艙起火等信息進行準確、完整傳遞、埃塞俄比亞航空機組沒有按手冊處置貨艙門、沒有執(zhí)行應(yīng)急撤離情緒等情況,航空器存在更多的風(fēng)險隱患。


調(diào)查報告根據(jù)相關(guān)結(jié)論,建議國際民航組織進一步研究、細化不同含量二氧化氯消毒用品航空運輸條件,建議浦東機場進一步加強信息傳遞過程中使用標準用語的培訓(xùn),確保應(yīng)急處置信息傳遞準確、順暢。對于埃塞俄比亞航空,調(diào)查報告則建議該公司提升機組應(yīng)急處置能力,確保飛行機組操作手冊、公司運行類手冊中各項程序能夠正確完成。


上游新聞了解到,針對埃塞俄比亞航空波音777貨機的損失賠償情況,中國民航局和埃塞俄比亞航空尚未對外界披露相關(guān)信息。


上游新聞記者 胡磊 編輯 向家慶 責(zé)編 戴宇 審核 廖爽